Radionuclidentherapie (Juni 2023)
Snelle translatie van diagnostiek naar therapie in de Nucleaire Geneeskunde, zijn we er klaar voor? Radionuclide behandelingen zijn inmiddels niet meer weg te denken uit de nucleair geneeskundige praktijk. Elk jaar wordt in Nederland een toenemend aantal patiënten op afdelingen nucleaire geneeskunde behandeld. Was dit vroeger vaak beperkt tot behandelingen van benigne en maligne schildklieraandoeningen, uitgevoerd in de grotere ziekenhuizen, inmiddels is er een scala aan therapeutische mogelijkheden, uitgevoerd in vrijwel alle ziekenhuizen van Nederland. Diagnostiek en behandeling zijn daarbij nauw met elkaar verbonden, populair ‘thera(g)nostics’ genoemd. In dit nummer van het Tijdschrift voor Nucleaire Geneeskunde geven verschillende collega’s een overzicht van de huidige mogelijkheden. Het illustreert niet alleen de snelle ontwikkelingen van de laatste jaren, maar ook de expertise die op het gebied van radionuclide therapie in Nederland aanwezig is. De focus ligt in dit themanummer dan ook op de mogelijkheden van radionuclide therapie, maar ook de uitdagingen waar we met elkaar voor staan mogen niet onbenoemd blijven. Het opschalen van vooral de lutetium-177 radionuclide behandelingen gaat momenteel gepaard met grote uitdagingen. Bijna dagelijks is te merken dat de keten van radionuclide productie en levering nog niet op orde is. Dit maakt de eigen productie van radiofarmaca zeer kwetsbaar, waardoor de beschikbaarheid voor (kanker)patiënten onder druk komt te staan. Los van de relevante wet- en regelgeving blijft het daarbij de vraag of eigen productie van radiofarmaca voor radionuclide behandelingen (in een ziekenhuis setting) op de korte en lange termijn wenselijk is? Het is een discussie over maatschappelijke kosten, (brede) beschikbaarheid en kwaliteit, maar ook over (academische) taakstelling en benodigde investeringen. De recente problemen met de levering van lutetium-177 zetten die discussie verder op scherp. De uitvoering van radionuclide behandelingen dient plaats te vinden op een verpleegafdeling die daarvoor speciaal geütiliseerd is. Een voorzichtige schatting leert dan enkele duizenden patiënten in Nederland jaarlijks in aanmerking komen voor radionuclide behandelingen, waarbij de volledige therapie meestal bestaat uit vier tot zes behandelingen. Bij een schatting van ca. 25.000 toekomstige behandelingen per jaar en 50 behandelcentra in Nederland betekent dit nog altijd 500 behandelingen per centrum. Die benodigde capaciteit van tenminste 50 behandelcentra met gemiddeld 2 bedden per centrum is op dit moment niet in Nederland aanwezig. Significante investeringen ten aanzien van benodigde infrastructuur zullen nodig blijken om lange wachtlijsten te voorkomen. Kunnen we die infrastructuur op tijd realiseren? Hoe worden de investeringen gefinancierd? De huidige (en toekomstige) verpleegafdelingen voor radionuclide behandelingen zijn bovendien niet overal integraal onderdeel van de afdeling Nucleaire geneeskunde. Hoe wordt een verpleegafdeling voor radionuclide therapie optimaal georganiseerd? Zouden differentianten nucleaire geneeskunde een rol op zich kunnen nemen als zaalarts, wellicht als onderdeel van de opleiding? Hoe zijn de financiële stromen geregeld en wie treedt op als hoofdbehandelaar? Deze vragen beperken zich niet tot de organisatie zelf, maar zijn ook medisch inhoudelijk van aard. Bij voorkeur treedt de nucleair geneeskundige bij verwijzing op als hoofdbehandelaar. Volgens de meest gebruikte definitie van het hoofdbehandelaarschap stelt de hoofdbehandelaar de indicatie voor de behandeling, informeert de hoofdbehandelaar de patiënt over de behandeling, voert de hoofdbehandelaar de behandeling uit, en verzorgt de hoofdbehandelaar de noodzakelijke nazorg en follow-up. Het is in ieder geval gebruikelijk dat de eigenlijke behandelaar (als hoofd- of medebehandelaar) zelf de indicatie stelt en de patiënt van informatie voorziet, voordat de behandeling uitgevoerd wordt. Voor nucleair geneeskundigen zou dat betekenen dat zij in toenemende mate poliklinische afspraken met patiënten hebben, voor de behandeling, maar ook gedurende een follow-up periode na de behandeling. Is de infrastructuur daarvoor aanwezig? Zijn nucleair geneeskundigen voldoende medisch geschoold om patiënten gedurende de behandelperiode te begeleiden? Sinds de integratie van de opleidingen Radiologie en Nucleaire geneeskunde is de uitgebreide stage van een jaar interne geneeskunde geen verplicht onderdeel meer van de opleiding tot nucleair geneeskundige/radioloog. Hierdoor ontstond ruimte voor verdieping in de radiologische aspecten van ons vak. Door de voortschrijdende integratie met Radiologie ontstaan nieuwe mogelijkheden. Niet alleen is de radiologische diagnostiek vaak complementair aan de nucleaire diagnostiek, de radiologische diagnostiek is door de integratie ook gemakkelijker beschikbaar voor onze eigen patiënten. Tegelijk is de focus van de opleiding daarbij meer komen te liggen op de diagnostiek, in een periode waarin juist radionuclide therapie een vlucht heeft genomen. Differentianten nucleaire geneeskunde worden gedurende hun differentiatie geschoold in beide aspecten van ons vak, maar de vraag blijft of dit voldoende is voor het uitvoeren van radionuclide therapie in de volle breedte? Analoog aan de Interventie Radiologie is het denkbaar dat een fellowship nucleaire geneeskunde invulling zou kunnen geven aan deze kennislacune? Nog veel onbeantwoorde vragen. Hoe dan ook zullen we gezamenlijk oplossingen vinden, de ontwikkelingen gaan namelijk onverminderd door. De vraag voor bijvoorbeeld PSMAbehandelingen is nu al groot, terwijl de farmaceutische industrie momenteel meerdere grote gerandomiseerde fase III studies uitvoert in eerdere lijnen van de behandeling van prostaatkanker. Bij positieve resultaten zal het indicatiegebied daarmee verder verbreden en de vraag verder vergroten. Bovendien onderzoekt de farmaceutische industrie momenteel multipele kandidaat radiofarmaca voor een scala aan indicaties, ondersteunt door investeringen in de productie van medische isotopen (e.g. PALLAS, SHINE) en de verwerking van medische isotopen door leveranciers. Een en ander verder versterkt door innovatie op het gebied van beeldvormende technieken die met sterk verbeterde accuratesse bijdragen aan selectie van de juiste patiënten en het opstellen van een behandelplan voor elke individuele patiënt, in overeenstemming met de huidige eisen. Behalve de snelle ontwikkelingen op het gebied van systemische radionuclide behandelingen, is er ook een toenemende interesse in lokaal toegepaste radionuclide behandelingen. Te denken valt aan intra-arteriële toepassingen (e.g. radio-embolisatie), maar ook intratumorale toepassingen, intra-peritoneaal of cutaan. Deze radionuclide behandelingen kenmerken zich door het gebruik van (zeer) hoge lokale doseringen en beperkte (systemische) toxiciteit, maar zijn vaak ook beperkt qua indicatiegebied vanwege de lokale toepassing. Omdat de effectieve halveringstijd alleen bepaald wordt door de fysische halveringstijd en niet door de biologische halveringstijd (vanwege de permanente retentie lokaal), is het opstellen van een persoonlijk behandelplan, gebaseerd op dosimetrie, gemakkelijker te realiseren. Daarmee kunnen dit type radionuclide behandelingen ten aanzien van dosimetrie het pad effenen voor systemische radionuclide behandelingen. Dosimetrie is voor alle radionuclide behandelingen van groot belang. Omdat het aantal radionuclide behandelingen toeneemt, in eerdere fasen van ziekten, in combinatie met andere behandelingen, en gefractioneerd, neemt de druk op verbetering van dosimetrie toe. Dosimetrie op basis van kwantitatieve beeldvorming moet leiden tot een goede selectie van patiënten, een individueel behandelplan naar analogie van de uitwendige radiotherapie, en een accurate analyse van de therapie tijdens of na de behandeling. De ontwikkelingen op het gebied van dosimetrie software hebben dit veld de laatste jaren een significante boost gegeven. Het moge duidelijk zijn: Radionuclide behandelingen zijn booming. Nucleaire Geneeskunde heeft een trackrecord op het gebied van snelle translatie van innovatieve diagnostische en therapeutische modaliteiten. Multidisciplinaire samenwerking, niet in de minste plaats met onze collega radiologen, zal leiden tot succesvolle implementatie van de huidige radionuclide behandelingen en de innovatie van de toekomstige radionuclide behandelingen faciliteren. Onze industriële partners en partners uit de publieke sector zijn daarbij onontbeerlijk voor succes, maar ook samenwerking tussen de ziekenhuizen in Nederland zal cruciaal blijken voor implementatie, standaardisatie en innovatie. Prof. dr. Marnix G.E.H. Lam Gasthoofdredacteur INHOUD Palliative radionuclide therapy for bone metastases with strontium-89-chloride and samarium-153-EDTMP K. Chung, J.M.H. de Klerk [131I]mIBG therapy in neuroblastoma – 35 Years of experience A. Samim, G. Bleeker, K.C.J. Kraal, M.M. van Noesel, B. de Keizer, G.A.M. Tytgat Current status of clinical dosimetry and personalized radionuclide therapy L.J. de Wit-van der Veen, D.M.V. de Vries-Huizing, M.P.M. Stokkel Peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) for neuroendocrine tumours T. Brabander, Q.G. de Lussanet de la Sabloniere, F.A. Verburg Radiosynoviorthese in persisterende synovitis, relatief onbekend en ondergebruikt in Nederland F.M. van der Zant, R.J.J. Knol Lutetium-177 PSMA for prostate cancer; current developments and challenges E.C.A. van der Sar, B. de Keizer, J. Lavalaye, J.M.H. de Klerk, L.W. van Golen, W.V. Vogel, M.G.E.H. Lam, A.J.A.T. Braat Radium-223 bij gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom D.N.J. Wyndaele Radioembolization: An update on current practice and recent developments K. Ramdhani, A.J.A.T. Braat, M.G.E.H. Lam, M.L.J. Smits Beeldgestuurd behandelen – Holmium-166 therapie geleid door CT en MRI M.W.M. van Wijk, N.J.M. Klaassen, C.Y. Willink De-escalating Thyroid Cancer Treatment: Indications for Thyroid Remnant Ablation and Adjuvant I-131 Therapy after Surgery for Differentiated Thyroid Cancer H.I. Coerts, L. de Vries, Tessa M. van Ginhoven, M.R. Vriens, F.A. Verburg, B. de Keizer Understanding the radiobiology of therapeutic medical radionuclides (UNRANU) J.F.W. Nijsen, S. Heskamp, A.G. Denkova, J. Nonnekens 2021 guideline on radiation exposure after radionuclide therapies: implementation in clinical practice in three different hospitals in The Netherlands. Aiming for more uniformity L.W. van Golen, A. M. Meijerink-ten Dam, P. Kaldeway, M. Sonneborn, A.J.A.T. Braat, C.A.T.M. Leijen