December 2009
OORSPRONKELIJK ARTIKEL New developments in radiation oncology Prof. dr. J.A. Langendijk The use of FDG PET to target tumours by radiotherapy Prof. dr. D.K.M. De Ruysscher The role of pET in radiotherapy of head and neck cancers Drs. E.G.C. Troost Hercules op het kruispunt Dr. W.V. Vogel PROEFSCHRIFT Op zoek naar de schildwachtklier Dr. I.M.C. van der Ploeg OPLEIDINGEN Modernisering van de opleiding nucleaire geneeskunde; komt er nog wat van? Prof. dr. B.L.F van Eck-Smit BIJZONDER CASUS Arteritis temporalis op PET-CT Dr. R.J. Bennink DIENST IN DE KIJKER Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis (NKI-AVL), Amsterdam MEDELINGEN UIT DE VERENIGINGEN CURSUS- EN CONGRESAGENDA Voorwoord E Pluribus Unum Er loopt een, hoewel op het eerste gezicht wat merkwaardige, parallel tussen het wapenschrift van de Verenigde Staten van Amerika (“e pluribus unum”), het land met het machtigste leger op de aarde, en de dagelijkse strijd tegen kanker door een legertje medisch specialisten en de patiënt. Laat ik deze vreemde parallel wat verder uitwerken. In de krijgskunde is in de laatste eeuw een ontwikkeling op gang gekomen waarbij het luchtwapen een steeds belangrijker rol is gaan spelen. In de 1e Wereldoorlog gooiden de piloten van de twee- en driedekkers met de hand een bom op de vijandelijke troepen, in de hoop die dan ook te raken. In de 2e Wereldoorlog had men geleerd van z’n missers: men gooide hele bommentapijten op het vijandelijk gebied in de hoop dat dan ook het doel wel zou zijn uitgeschakeld. Eenzelfde beeld doemt op uit de Vietnamoorlog. Maar daarna vindt er een kentering plaats in de ontwikkeling van het luchtwapen. Men wil de vijand uitschakelen, maar burgerslachtoffers, de zogenaamde ‘collateral damage’ wil men tot een minimum beperken. We hebben daarvan vanuit Irak en Afghanistan spectaculaire beelden gezien, gemaakt door de piloten van de gevechtsvliegtuigen. We zien nu lasergestuurde bommen die door een muur vliegen, en pas aan de binnenkant tot ontploffing komen. Ook in ons werk zijn wij dagelijks in oorlog. Een oorlog tegen kanker. Die strijd is een zware strijd. In de eerste plaats voor de patiënt (en zijn of haar verwanten). Maar het is ook een strijd voor de betrokken specialisten. De afgelopen decennia zien we dat de behandeling van patiënten met kanker door middel van radiotherapie een stormachtige ontwikkeling doormaakt. Vaak als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling, maar steeds meer ook alleenstaand. Het oude adagium dat chirurgie de meeste kankerpatiënten geneest, gaat nog steeds op. Maar hoe lang nog? De ontwikkeling wordt gedreven door technische ontwikkelingen enerzijds, en anderzijds de wens om het middel niet erger te doen zijn dan de kwaal. Kortom, ook in deze oorlog bestaat de wens om effectiever de vijand uit te schakelen met een minimum aan ‘collateral damage’. Als ondersteunend specialisten krijgen we ook met deze ontwikkeling te maken. In dit nummer van het Tijdschrift voor Nucleaire Geneeskunde wordt er daarom dieper op ingegaan en wordt getracht een overzicht te geven van de actuele stand van zaken. Op die manier hopen we de rol van ondersteuners als radioloog en nucleair geneeskundige in de ‘war on cancer’ wat helderder te krijgen. Langendijk et al. schetsen de technische ontwikkelingen van de laatste jaren binnen de radiotherapie en welke ontwikkelingen nog voor de deur staan. In de eerste plaats moet hier gedacht worden aan protontherapie, bij uitstek een methode voor een betere ‘targeting’. Maar de schrijvers maken ook duidelijk dat, voor een verdere implementatie van die technieken, het van het grootste belang is om op de juiste wijze een tumor te kunnen afbeelden en te kunnen karakteriseren. De Ruysscher et al. hebben hun sporen verdiend met betrekking tot de toepassing van 18F-FDG PET bij de radiotherapeutische planning. In hun overzichtsartikel geven ze per tumortype de stand van zaken weer, telkens terugvoerend naar 2 basisvragen: 1. staat 18F-FDG PET een meer accurate begrenzing van de tumor toe, en 2. verbetert 18F-FDG PET de uitkomst voor de patiënt? Uit hun overzicht wordt duidelijk dat er weliswaar al veel bekend is geworden, maar dat met betrekking tot de kernvragen ook nog veel onderzoek nodig zal zijn. Een boodschap die spoort met die van de andere schrijvers. Troost en al. focusseren op het hoofdhalscarcinoom. Naast het 18F-FDG PET hebben zij ook oog voor alternatieve radiofarmaca om in te zetten voor de karakterisering van tumoren. In dit kader is met name de aanwezigheid, en dus het aantonen ervan, van hypoxie van belang. Immers, hypoxie leidt tot een grotere weerstand tegen straling en vermindert dus het effect van radiotherapie. Het aantonen van hypoxie in een tumor geeft in ieder geval de theoretische mogelijkheid om de hypoxische gebieden met een extra boost te bestralen. De toekomst zal moeten leren of dit ook werkelijkheid kan worden en of dit de gewenste effecten heeft. Vogel et al. kijken in hun bijdrage nog verder in de toekomst. Zij maken duidelijk dat om in de toekomst alle vragen van de radiotherapeut te kunnen beantwoorden CT, PET of PET-CT onvoldoende zullen zijn. Ook andere modaliteiten zullen een rol opeisen om ‘het plaatje compleet te maken’. Deze visie is in lijn met een ontwikkeling waarbij we zien dat diverse modaliteiten bijna simultaan, en tegenwoordig zelfs daadwerkelijk simultaan, worden ingezet om de anatomische grenzen van een tumor te lokaliseren, en tegelijkertijd metabole processen binnen de tumor te karakteriseren. Tijdens het World Molecular Imaging Congress in Montreal, dat in september j.l. werd gehouden, werden van deze ontwikkelingen meerdere voorbeelden getoond voor het proefdiermodel. Maar naar mijn stellige overtuiging vormen de ontwikkelingen daar het voorland van de ontwikkelingen die we op termijn in de kliniek kunnen verwachten. Aan het eind pleiten Vogel et al. voor een goede protocollering en validering, kortom voor standaardisering om te voorkomen dat de radiotherapeut verdwaalt in het wonderland van de (metabole) beeldvorming. Eenzelfde waarschuwing laten ook de andere schrijvers horen. Ik sluit me graag bij deze pleidooien aan. We moeten ons realiseren dat we aan het begin staan van een nieuwe ontwikkeling, maar wel een ontwikkeling die grote consequenties zal hebben voor ons vak. Ik denk dat we dus ook verder moeten kijken. We moeten ons realiseren dat een standaardisering zoals voorgesteld en de daaruit voortvloeiende nauwe samenwerking consequenties zal, ja consequenties mòet hebben voor de opleiding van nieuwe generaties nucleair geneeskundigen, radiologen en radiotherapeuten. Handhaven van de status quo is geen optie. Zelfs het nieuwe curriculum dat na 1 januari 2011 zal worden ingevoerd, dreigt dus snel te verouderen en aanpassing te behoeven van de competenties. Dat vraagt van onze beroepsgroep een ‘state of mind’ van continue verandering. Het enige dat niet verandert is de verandering zelf. Geen ‘je maintiendrai’, maar ‘e pluribus unum’. Samen staan we sterk in de strijd tegen kanker. Ook op dit gebied. Jan Pruim Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming Universitair Medisch Centrum Groningen